<서식 1>

장학금 지원신청서

접수번호	(사무국 기재란) ※ 신청자는 작성하지 마세요.

성 명		생년월일
학생연락처		E-mail
주 소
학 교 명		학년/반
학교주소	(☎ )

보호자(법정대리인)

성 명
연락처		학생과의 관계	학생의 ( )

경제상황 증빙 유형 (해당사항에 체크해 주세요)	□ 기초생활 수급자 □ 차상위계층 □ 「아동복지법」 제3조제4호에 따른 보호대상아동 □ 건강보험료 관련 서류 제출자 □ 대체서류 제출자(건강보험료 관련 서류 제출이 어려운 경우)
취약계층 해당 여부 (해당사항에 체크해 주세요)	□ 한부모가족 □ 조손가족 □ 다문화가족 □ 해당 없음
- 기초생활수급자, 차상위계층 및 보호대상아동: 해당 증빙서류 제출 - 그 외 신청자: 건강보험료 납부확인서(최근 3개월분), 건강보험 자격득실확인서 - 건강보험 관련서류 제출이 어려운 경우: 경제적 곤란을 확인할 수 있는 대체서류 및 사실확인서를 제출

※ 장학생 의무 사항 서약

본인은 소천장학재단의 장학생으로 선발될 경우 다음 사항을 성실하게 이행할 것을 서약합니다.

• 학생으로서 본분을 다하고 학업에 성실하게 임하며, 바른 인성을 갖추기 위하여 노력합니다.

• 재단의 명예를 훼손하거나 장학생으로서 품위를 손상하는 행위를 하지 않습니다.

• 재단이 주최하는 장학증서 수여식, 「효」 아카데미 등 행사에 성실하게 참석합니다

재단법인 소천장학재단 귀중